טיפול פסיכולוגי דנאמי קצר מועד; 

הקדמה
מאמר זה עוסק בנושא טיפול פסיכולוגי על פי הגישה הדינמית קצרת המועד. אתאר את הרעיונות המרכזיים עליהם מושתתת הגישה תוך התמקדות בעקרונות הפילוסופיים העומדים מאחוריה, האופן בו נעשית האבחנה, הטכניקות הטיפוליות האופייניות לגישה, התהליך הטיפולי, מקומו של המטפל בתהליך, אלמנט הזמן בטיפול, תמיכתה של הגישה בייחודיות ואותנטיות של המטופל לעומת הסתגלות וכן יתרונותיה וחסרונותיה כפי שהם באים לידי ביטוי בתהליך הטיפולי.

קריאה מהנה.



העקרונות הפילוסופיים מאחרי הגישה
במהלך מלחמות העולם ולאחריהן נוצר צורך לטפל במספר רב של אנשים בזמן קצר. המקרים הקשים והצורך בעזרה ממוקדת יצרו שינוי באווירה האינטלקטואלית ששררה בגישות הטיפול, והדגש עבר מהאמונה בחשיבות הנסיבתיות והניטרליות האובייקטיבית של הצופה המשקיף, לאחריות אישית של המטפל לתהליך המתרחש בהווה. כחלק מנטייה זו, גבר העניין בגישות טיפוליות אשר יאפשרו למטפל לקחת חלק אקטיבי יותר ומתן תמיכה פעילה באמצעות התערבות קצרת מועד (דסברג, איציקסון ושפלר, 1997)

אבי הפסיכואנליזה בעצמו ערך התערבויות קצרות בזמן. פרויד (Freud 1918, בתוך שפלר 1995), גם, ניבא את התפתחות העתידית של התאמת הטכניקה הפסיכואנליטית לטיפול קצר מועד. פרנצי (Ferenczi, 1951 בתוך שפלר, 1995) היה הראשון שהגיב לקריאה לקצר את תהליך הטיפול במסגרת הגישה האנליטית וטבע את המושג "תרפיה אקטיבית". על פי מושג זה המטפל מוזמן לנקוט עמדה ותפקיד ניכרים הרבה יותר, תוך ביטויים של תמיכה ואמפתיה במטופל.

כוחות שונים כלכליים, פוליטיים, אידיאולוגיים ואף מחקריים הביאו לשימוש בטיפול הדינמי קצר המועד כשיטת התערבות מקובלת (Donoven, 1989). במוסדות הציבוריים שררה מציאות בעייתית; מספר מצומצם של מטופלים קיבלו טיפול ארוך והמטפל התחלף מידי שנה (בד"כ מתמחים שאינם נשארים זמן רב במרפאה), כשרשימת הממתינים לטיפול הלכה והתארכה, מצב זה דרש שינוי מערכתי. פיתוח ה - B.D.P (Brief Dynamic Psychotherapy), החל כאפשרות לפתרון עבור מצב זה (Mann, 1973 בתוך שפלר, 1990).

הטיפול דינאמי קצר המועד (B.D.P), מבוסס על עקרונות הגישה הפסיכואנליטית, בעיקר על טיבעה הדינמי של הנפש, קיום הלא מודע, תיאוריית מנגנוני ההגנה, וחשיבות העבודה על העברה והעברה נגדית (Transference / countertransference). B.D.P נבדל מפסיכואנליזה בכמה נקודות מרכזיות: הטיפול נמשך לכל היותר שנה, הפגישות הן פעם בשבוע, המטפל אקטיבי ומוביל את המטופל להאצת הטיפול ולאופטימיות, ישנה התרכזות בנושא או בעיה ספציפיים, המוקד הוא בכאן ועכשיו וביחסיו הנוכחיים וישנה תמיכה בכוחות האגו והעצמי הבוגר (Molons, 1998; Laor, 1990).

הטיפול הדינמי קצר המועד אינו מקשה תיאורטית אחת, קיימות גישות שונות הנבדלות במטרת הטיפול, הקריטריונים לבחירת המטופלים המתאימים וטווח ההתערבות. המשותף הברור הוא הניסיון המתוכנן לקצר את הטיפול (דסברג, איציקסון ושפלר, 1997).

ל-B.D.P , ארבעה מייסדים עיקריים: מאלאן (Malan, 1976 מתוך שפלר, 1995), היה אחד מחלוצי הטיפול הדינמי קצר המועד. הוא פירש את המונח "קצר" כממוצע של כ- 40 פגישות. המטפל משתמש בטכניקה של קשב והתעלמות סלקטיביים כדי לנווט את המטופל לקונפליקט שנבחר לטיפול. סיפנאוס (Sifneus,1972 מתוך שפלר, 1995) נוקט בדרך שונה; בשיטתו המטפל מפתח ברית עבודה מיידית עם המטופל ומתקיף את הגנותיו תוך יצירת רמת חרדה גבוהה, אשר מאוחר יותר הופכת להיות מאיץ בטיפול. דאבנלו (Davanloo, 1978 מתוך שפלר, 1995) עורך "מתקפה חסרת מעצורים", על הגנות המטופל ונותן פירושים מיידיים כבר בפגישה הראשונה הטיפול הוא קצר אך אינו מוגבל בזמן מראש. העברה ופירושי התנגדות נמצאים בפירוש נרחב. מאן (Mann, 1973 מתוך שפלר, 1995) מציג מודל המבוסס על הבנה פסיכואנליטית של מושג הזמן הן באופן מציאותי והן באופן סמלי. על בסיס זה טיפול דינמי מוגבל בזמן הנו מנת זמן מוגבלת הניתנת למטופל על מנת לעבוד על סוגיה מרכזית (Central issue) שמציג המטפל (בעקבות פגישת אבחנה) בדרך אמפטית.

לדברי שפלר (1990) ההתנסות בפרידה ובצער בשילוב עם מודעות ליכולת לשאת מצבים אלה, מחזקים הערכה עצמית. זהו הרווח, ההישג הטיפולי ובו בזמן זהו גם ההיבט הקיומי (אכזיסטנציאלי) של גישה זו.

ארבעת המייסדים חיפשו דרכים להפוך את הטיפול הפסיכודינאמי המסורתי לאפקטיבי יותר וחסכני בזמן, וזאת על ידי הבלטת מוקד טיפול והגברת האקטיביות של המטפל (דסברג, איציקסן ושפלר, 1997).

אבחנה
בגישה זאת לאבחנה ישנה חשיבות מיוחדת. כיוון שאינה מתאימה עבור כל הפונים, חלק מתהליך האבחנה הוא בדיקת ההתאמה של הפונה לגישה. ישנה עדיפות למידה גבוה של מוטיבציה ובעיה תחומה ומוגדרת היטב. על המטופל לגלות מודעות פסיכולוגית והוא חייב לנהל לפחות מערכת יחסים בין אישית אחת על בסיס הדדיות Molons, 1998)).

דונובן (Donovan, 1989), סידר את קריטריון הקבלה לטיפול דינאמי קצר מועד לפי רצף הגמישות לקבלה של התאורטיקנים השונים: סיפנאוס ((Sifneus, נמצא בקצה השמרני של הרצף כשמוכן לקבל לB.D.P - רק מטופלים עם נוירוזה אדיפלית ונמנע מבעיות במבנה האישיות. דבאנלו ומאלאן (Davanloo & Malan) מנפים כ - 75% מהפונים. מאן (Mann), נמצא במרכז הסקאלה ובקצה הרדיקלי נמצאים ליבוביץ' ולזארוס (Leibovich & Lazarus) שמאפשרים גם טיפול בהפרעות אישיות גבולית ונרקסיסטית.

הערכה בטיפול דינאמי קצר מועד מתבצעת באמצעות ראיון ובמקרה הצורך נערכים גם מבחנים פסיכולוגיים. בהערכה משולבים הערכה פסיכיאטרית מקיפה, סקירה קפדנית של נסיבות החיים הנוכחיות, אנמנזה אישית ומפורטת והיסטוריה קלינית. מופנית תשומת לב לאיכות האינטראקציה עם המראיין למידת הזיקה וההתאמה ולתופעות של העברה.

האבחנה מתמקדת במספר נקודות מרכזיות:

א. המראיין מחפש אחר נושא מרכזי המקשר בין המצב הנוכחי לבין קשיים ומשברים קודמים בחיי הפונה.

ב. מתרחשת הערכה של מספר תכונות משמעותיות בניבוי יכולת המטופל להיעזר בטיפול: מודעות פסיכולוגית, סובלנות כלפי רגשות שליליים, הנעה לטיפול חושף ויכולת לקיום יחסי אובייקט בשלים יחסית.

ג. בחינת הגורמים הסביבתיים העשויים לתמוך או לחבל במהלך הטיפול.

ד. ניבוי קשיים צפויים בשלבי התחלה,אמצע וסיום.

(דסברג, איציקסון ושפלר, 1997).

התוויות (אינדיקציות) נגד לטיפול קצר מועד הן: שליטת דחף נמוכה, יכולת נמוכה להתמודד עם חרדה, משאלות התאבדות, מספר משברים אישיים, פסיכופתולוגיה עמוקה כגון, הפרעות אכילה, שימוש בחומרים ממכרים. ככל שמידת התאמתו של הפונה גדולה יותר, כך גוברים סיכויי הצלחת הטיפול (McGrath & Marginson, 2000).

התהליך הטיפולי וטכניקות טיפוליות עליהן נשענת הגישה
ה - B.D.P נשען על עקרונות הטיפול הדינמי תוך שינויים המותאמים לגורם הגבלת הזמן. טכניקות ב - B.D.P צריכות להיות אקטיביות ולהתקיים בתהליך הטיפולי מהשלב המוקדם ביותר. אין זמן להשתהות על חומר לא ממוקד, לקדם אסוציאציות, או לסטות ממוקד הטיפול אשר סוכם מראש. עבודה רבה בטיפול דינאמי קצר מועד קשורה בסיומו של הטיפול, אשר מוזכר מהפגישה הראשונה ((Molons, 1998.

ב- B.D.P ישנה חשיבות מכרעת למסגרת הטיפול( ה - Setting ). גורם ייחודי הוא ההתייחסות לזמן; חשוב שזמן הטיפול יוגדר מראש, כמו גם משך כל מפגש, והדגשת תאריך הסיום. לאורך המפגשים מצוין מועד הסיום, ומספר הפגישות הנותרות, (שפלר, 1995).

בספרות ישנה אפילו התייחסות לתנוחת הישיבה של המטפל במפגש הטיפולי. דונובן (Donoven, 1989) מציע כי עבור מטופלים הלוקים בהפרעות אישיות, ישיבה קרובה בין המטפל למטופל עלולה לגרום לחרדה וכי ישיבה בזוית של 180 מעלות (ישיבה מהופכת) יעילה יותר.

יצירת ברית טיפולית
ברית טיפולית מקובלת כאחד מהתנאים הבסיסיים להצלחת טיפול דינמי קצר מועד. היא מהווה את נקודת ההיתוך בין המוטיבציה של המטופל לבין ההתלהבות והאופטימיות של המטפל.

מחקרים שנערכו על ידי גומז-שוורץ Gomez-Schwartz, 1978)) מראים בבירור כי ברית עבודה חיובית נמצאת במתאם גבוה עם תוצאות חיוביות בטיפול דינמי קצר מועד. מאן (Mann, 1984) הדגיש, שהיכולת האמפטית של המטפל, היא תנאי מרכזי לקיומה של ברית העבודה, ובעצם תנאי לקיומו של הטיפול.

הטיפול מעודד יצירת ברית מוקדמת ע"י שימוש באמפתיה, חקירת ספקות המטופל טרום הטיפול והדרכת המטופלים לגבי תפקידם בטיפול. הברית הטיפולית משרה אוירה של קבלה בלתי מותנית ועניין מצד המטפל, מעודדת באופן אקטיבי וורביליזציה ומאפשרת תחושת הבנה ואופטימיות (McGrath & Marginson, 2000).

העברה והעברה נגדית
העברה- יישום השימוש בהעברה בטיפול דינמי קצר מועד הוא מסובך מעט, קביעת מוקד הטיפול היא למעשה פרדיגמת העברה שתתפתח במהלך הטיפול. מאלאן (Malan, 1976 מתוך שפלר, 1995), שנחשב לקרוב ביותר לטכניקה הפסיכואנליטית, מצא כי פרושי העברה היו בעלי חשיבות עליונה בהשגת תוצאות יציבות בטיפול דינמי קצר מועד.

מאן (Mann, 1984) מאמין כי הפירוש החוזר על עצמו, ומקשר בין איבוד המטפל בסיום הטיפול, לבין אירועים משמעותיים של פרידות ואובדנים בעברו של המטופל, מעניק למטופל מושגים חדשים והבנות חדשות על עצמו.

במחקר אמפירי, מבוקר נמצא כי השימוש בפירושי העברה יעיל במיוחד עבור המטופלים בעלי היכולת לרפלקציה על יחסיהם הבין אישייםOrgodinczuk, Piper, Joyce & McCallum-) 1999). בטיפול דינמי קצר מועד חשוב להימנע מהתפתחות של נוירוזת העברה. הדרך לעשות זאת היא על ידי עבודה על תגובות העברה בשעת הופעתן, וכן עימות מיידי עם התנגדויות שעולות ע"י המטופל. על המטפל לזהות את ההעברה החל בפגישה הראשונה (Monolos, 1998).

העברה נגדית - גבולות הזמן גורמים להגברת הדרישות מן המטפל. המטפל צריך לגייס את כל יכולת האמפתיה שלו ואת יכולתו האינטואיטיבית. יש בספרות אזהרות מפני המטפל בעל הכוונות הטובות, אך המתוסכל לנוכח המטרות המוגבלות שניתן להשיג בטיפול הקצר. הוא עלול לעשות Acting out דרך ההעברה הנגדית. סכנה נוספת היא שהמטפל יפתח פנטזיות, שרק הוא יציל את המטופל בעזרת הטיפול הקצר. המטפל עלול, במיוחד בשלב הסיום, להיות רגיש ללחץ הסיום ולדלל את הטיפול, להאריך אותו או להימנע מעיבוד פרידה אופטימלי.

מחקרים שונים דנים בכך שאופיו של הטיפול הממוקד מונע מהמטפל לפתח העברת נגד קלאסית רגרסיבית, אך למרכיב הרגשות המודעים והלא רגרסיבים של המטפל יש תפקיד חשוב בצורה זו של הטיפול (שפלר, 1995).

וסלמטיס ושות' (Vaslamatzis, Kanellos, Tserpe & Verveniotis, 1986) מחלקים את העברת הנגד לשלושה סוגים חשובים בהקשר של טיפול דינמי קצר מועד:

א. העברה נגדית הקשורה ליחסי העברה שיוצר המטופל

ב. העברה נגדית הקשורה יותר למבנה האישיות של המטפל

ג. העברה נגדית הקשורה לשלב הספציפי של הטיפול קצר המועד, במיוחד לשלב הסיום



פירושים

הפירוש הנו חלק עיקרי במסגרת הטכניקה הפסכודינמית המאפשר תובנה. פירושים נמצאים בשימוש נפוץ ברוב הגישות הדינאמיות קצרות המועד. מאלאן (Malan, 1976 מתוך שפלר, 1995) מבסס את פירושיו על המשולש של דחף, חרדה, הגנה. סיפנאוס Sifneos, 1972) מתוך שפלר, 1995) מסתמך על משולש המורכב מדמויות המרכזיות בחיי המטופל: ההורים ודמויות המפתח מהעבר הרחוק-דמויות מרכזיות מההווה-המטפל. מאן (Mann, 1973 מתוך שפלר, 1995)) מתייחס בפירושיו לסוגיית הזמן המוגבל והפרידה אשר מהווים, לדעתו, את מהות הטיפול הדינאמי קצר המועד.
מיקוד הטיפול
בעזרת המידע המתקבל באבחנה בטיפול הדינאמי קצר המועד, המטפל ביחד עם המטופל, מחליטים על מוקד (סוגיה, קונפליקט) מוגדר וספציפי לטיפול. הסוגיה המרכזית על פי מאן (Mann, 1984), מורכבת מארבעה רכיבים עיקריים אשר ממוחשים בדוגמה הבאה: למשל, את אישה עם כוחות (מרכיב תמיכתי), אבל כעת ולאורך כל חייך (מרכיב הזמן), את חשה שאינך זוכה להערכה על מאמצייך (מרכיב היחס לעצמי), ועל כן את מרגישה ותמיד הרגשת מרירה וכועסת(מרכיב הרגש). סוגיה טיפולית נכונה פירושה שהמטפל השכיל למצוא ולבחור את העניינים המרכזיים המעסיקים את המטופל והמכאיבים לו בהווה ולאורך חייו. כאשר הסוגיה המרכזית, נכונה, קולעת למצבו הנפשי של המטופל ומנוסחת היטב, היא מעוררת אצל מרבית המטופלים תגובות אמוציונליות (שפלר, 1995).

שלבי הטיפול:

לפי שפלר (שפלר, 1995; שפלר, 1990) ומקגרט ומרגינסון (McGrath & Marginson, 2000) טיפול דינמי קצר מועד על סוגיו השונים מורכב מארבעה שלבים עקרים:

1. הערכה: תהליך קריטי לטיפול ולהצלחתו. המעריך מבקש ומקבל מהמטופל את סיפור חייו- קורותיו ותהליכי התפתחותו מילדות ועד להווה. המעריך חייב להיות רגיש וער לסיפור הנפרש בפניו, כשאיתור ואבחנת מוקד הכאב/בעיה/קונפליקט המרכזי הם צעד חשוב בקביעת מוקד הטיפול.

2. שלב החוזה והחשיפה: שלב המתחיל לאחר שנראה כי המטפל רכש הבנה בסיסית של הקושי הממוקד של המטופל, וכך גם נוצרו אמון בסיסי וברית טיפולית מינימלית. המטפל עורך עם המטופל חוזה טיפולי מוגדר, ברור ונוקשה למדי. משך המפגשים, מקום ומועד קבועים ומועד הסיום.

3. Working through: זהו תהליך של חזרה, העמקה והרחבה של ניתוח ההתנגדויות. זהו מושג בעייתי בטיפול דינמי קצר מועד, הואיל והוא קשור אסוציאטיבית למשך הזמן הארוך של פסיכותרפיה דינמית, ומתקשר ישירות להתנגדויות. מושג זה אינו תמיד ישים בטיפול דינמי קצר מועד (המוגדר בקפדנות), אף כי לעיתים הוא אכן מתרחש בתוך המוקד, הסוגייה המרכזית או הקונפליקט המרכזי, וגם לאחר סיום הטיפול.

4. סיום ופרידה: שלב חשוב בטיפול הדינמי קצר המועד. המטופל "פוגש" בשלב זה פרידות ועזיבות משמעותיות בחייו. תאורטיקנים שונים מייחסים חשיבות שונה לשלב זה בטיפול. לפי מאלאן (Malan,1979 מתוך שפלר, 1995), במטופלים עם מוקד אדיפלי הסיום אינו קריטי ולא מהווה חלק מרכזי בטיפול. לעומת זאת במטופלים עם סוגיות טרום אדיפליות, הפרידה, ומכאן שגם סיום הם בעלי חשיבות מכרעת וחשוב לעבוד עליהם בטיפול. חשוב להתמודד עם סיום ההעברה וליצור קישורים של העברה להורים בצורה נאותה. השליש האחרון של הטיפול מיועד לרב להתמודדות עם הסיום.

מאן (Mann, 1984) המציע טכניקה טיפולית מובנית ותהליך טיפולי מתוכנן וברור, מציין שלושה שלבים עיקרים בטיפול הדינמי קצר המועד ומתייחס אליהם כאפשרות שכיחה אך לא מחייבת. השלב הראשון הוא שלב ירח הדבש (מפגשים 1-4). שלב בו נמצא המטופל באווירה אופורית של תקווה כי כל בעיותיו יבואו על פתרונן בקשר הטיפולי החדש. בשלב זה על המטפל להתעלם מכל דבר שאינו קשור למוקד. זו משימה לא קלה, וחשוב לבדוק כי המוקד שנבחר מתאים למטופל ולמצבו, וגם להתגבר על הפיתוי הגדול לעסוק בעניינים שונים מחייו ומהוויתו הפנימית של המטופל שאינם שייכים למוקד.

השלב השני (מפגשים5-8) הוא השלב האמביוולנטי. עולים ספקות קשים של המטופל בקשר לסיכויי השינוי לו הוא מייחל. תחושת הזמן האוזל, תורמת אף היא לאמביוולנטיות המאפיינת שלב זה. השלב האחרון (מפגשים9-12) הוא שלב הפרידה בו מעמת המטפל את המטופל עם קשייו וכאביו להיפרד. המטפל אמפטי ומשתתף אקטיבית בכאבו של המטופל לעת פרידה.

מקום המטפל בתהליך
בטיפול דינמי קצר מועד נוקט המטפל בגישה אקטיבית ומתערבת, אין שימוש בעקרון של "אסוציאציות חופשיות" ו "לוח חלק". הערותיו של המטפל הנן קצרות, הוא נמנע מפירושים והסברים מקיפים, ואינו מוותר על הזדמנויות להתערבויות מידיות ומהירות McGrath &-) (Marginson, 2000. בתחילת הטיפול לוקח המטפל מקום אקטיבי במיוחד, כאשר באופן אינטנסיבי ושיטתי עליו לגבור על ההתנגדות של המטופל. בשלבים הבאים בטיפול האקטיביות מתבטאת בשמירה אקטיבית על רמת חרדה אופטימלית, המאפשרת התעסקות בחומר ללא שיתוק המטופל או המטפל, הפסקת מלל ממושך שאינו נחוץ והכוונת המטופל למיקוד בסוגיה עליה מתרכז הטיפול. נדרשת מהמטפל התייחסות מדויקת וברורה כאשר הוא מזהה אירוע משמעותי והתייחסות ישירה לדפוסי יחסים מעוותים עם אחרים. המטפל גם אקטיבי בעזרתו למטופל בתיקון וניסוח מחדש של תוויותיו השקריות על עצמו ואחרים ((Molons, 1998.

ישנה חשיבות ליכולת המטפלים להתאים עצמם למאפיינים הייחודיים של טיפול דינאמי קצר מועד. שפלר (1995), מציין כי מטפלים העוסקים בטיפול קצר מועד מערבים הרבה יותר את המערכות הערכיות שלהם, מאשר עמיתיהם העוסקים בטיפול ארוך טווח.



אלמנט הזמן בטיפול
תיאוריות דינמיות מתייחסות להתפתחות מושג הזמן מילדות לבגרות, ולהיווצרות רגרסיה בתחושת הזמן כהגנה מול תכנים רגשיים קשים הקשורים בזמן. לפי פרויד (Freud, 1923 in- Laor & Granek, 1997) הזמן הוא מושג שמתפתח עם התפתחות המודע והאגו. אין זכר למושג הזמן באיד או בלא מודע. התפתחות מושג הזמן קשורה לעקרונות המציאות של "שעון הזמן": תכנון, מחשבות לוגיות ועמידה בפני תסכול. המציאות מגבילה את עקרון ההנאה שמקושר לאיד.

וויניקוט (Winnicot,1945 in Laor & Granek, 1997) מקשר את התפתחות מושג הזמן להתפתחות ה"התפכחות" (Realization) שכוללת את הערכת הזמן והמקום, ומאפיינים נוספים של המציאות. הוא טוען כי המציאות אינה יוצרת תסכולים בלבד, כי אם עשויה ליצור תחושות הקלה, סיפוק, והעשרה של המציאות הפנימית.

אנה פרויד (Freud, 1965 in Laor & Granek, 1997) מסכימה כי התפתחות מושג הזמן קשורה לאגו, אולם היא מאמינה כי ילדים עשויים למדוד את הזמן לפי האיד. מרווחי הזמן בהאכלה, משך הזמן של הנוכחות של קרוב משמעותי בחדר הילדים וכדומה. משכי זמן אלו יראו לילד ארוכים או קצרים לפי הקשר הסובייקטיבי הפנימי של האיד או האגו המשתלטים על תפקודו.

לאור (Laor, 1997) מעלה שאלות בנוגע לגורם הזמן בטיפול דינמי קצר מועד: מהו זמן קצר, ומה היה יכול להיחשב זמן ארוך עבור המטפל והמטופל? איך נקבע משך הטיפול המיועד מראש? האם למטפל ולמטופל מודל פנימי דומה או שונה של משך טיפול מתאים? מהי המשמעות הפנימית של בקשת המטופל לקבל טיפול קצר מועד? (האם המטופל מחפש טיפול שאינו מכאיב? אינטנסיביות? יעילות? או חוסר יעילות?) ומהי החוויה הפנימית של מטפל שמסכים, או אף מציע טיפול קצר מועד?

בטיפול מוגבל בזמן, מגבלות הזמן מכריחות את המטפל להתמודד עם הנושאים המשמעותיים. חסידי הגישה קצרת המועד גורסים כי עמדתו של המטפל הסופר כל פגישה, והמתייחס בקפדנות למשך הטיפול, יוצרת מתח חיובי בטיפול (שפלר, 1995).

מן (Mann, 1984), התייחס למסגרת הטיפולית המוגבלת בזמן כמכתיבה את הטיפול. לדבריו כל המטפלים בטיפול דינאמי קצר מועד מעוררים לחיים את הקונפליקט האוניברסלי בין תחושת הזמן האינפנטילית של הזמן כבלתי מוגבל, חיי נצח, ופנטזיות אומניפוטנטיות, וחוויית הזמן של הבוגר; זמן אישי כמוגבל, מתוחם, וקשור לגבולות, מגבלות ומוות. טיפול הוא התמודדות מרוכזת עם עניין מרכזי זה כאשר מול חווית ההתחברות הנצחית עם המטפל, כפי שבאה לידי ביטוי בעומק הקשר והאינטראקציה, קיימת המחשה ברורה של ה"קאלאנדריות" (ההיבט המציאותי) של הזמן, בצורת הספירה לאחור של מספר השעות שנותרו עוד לטיפול, והתקדמותו הבלתי ניתנת לבלימה של תאריך הפגישה האחרונה. חוויה זו מתקדמת בין אם המטופל מודע לה ובין אם לאו.

ההגיון בבסיס גישתו של מאן הוא כי אם דברים משמעותיים ביותר מתרחשים בסיום הטיפול, ואם אין זמן ואמצעים לצעוד את כל הדרך, אזי כדאי וצריך להציע למטופלים טיפולים, שהם בעצם סיום או פרידה. במשך הזמן התרשם מאן מעצמת גורם הגבלת הזמן כמנוף טיפולי, ומצא שהטיפול יעיל ומתאים גם בנסיבות בהן אין לחצי זמן או משאבים אחרים (שפלר, 1990).

לאור (Laor, 1997) טוענת כי איכותה הייחודית של פסיכותרפיה קצרת מועד, משפיעה על העולם הפנימי של המטפל והמטופל מעבר לחוויה הפשוטה של הזמן. הזמן הוא גורם חשוב בטיפול הדינמי, ובפרט בטיפול הדינמי קצר המועד. על המטפל להיות ער לזמן ומגבלותיו, להישאר צמוד למוקד הטיפול, להתייחס לממד הזמן במהלך הטיפול ולהתמודד בעצמו עם הקושי שיוצר התיחום הנוקשה בזמן הטיפול (שפלר, 1990; שפלר, 1995; Laor & Granek, 1997).

ייחודיות ואותנטיות לעומת הסתגלות
הסיטואציה הטיפולית מעמידה את המטפל בפני קונפליקט בסיסי: קבלת המטופל כפי שהוא לבין חתירה אקטיבית של המטפל להשגת שינויים בדפוסי אופי והתנהגות וכל מה שעומד בדרכו של המטופל ומפריע למהלך חיים "תקין". הגישות בטיפול מתייחסות בדרכים שונות לסוגיה זו ונעות על רצף שבקצה האחד שלו נמצאות גישות כגון הגישה האכזיסטנציאליסיטית, המצדדת ביחס חיובי מצד המטפל שאינו מותנה בדבר, יחס זה יביא לשינוי המיוחל. גישות אחרות, הנמצאות בקצה השני של הרצף, רואות באחריות האדם למעשיו חשיבות גבוהה ותומכות בנקיטת עמדה ברורה של המטפל כנגד שימוש של המטופל בתירוצים להתנהגות הבלתי פונקציונלית בהווה.

קונפליקט זה מחייב את המטפל להכריע בין "זרימה" של הטיפול עם ייחודיותו של המטופל וסיוע בהגשמה עצמית, לבין נקיטת עמדה שתביא לשינויים במטופל כך שיוכל להשתלב בסביבתו ביתר קלות (לעצמו ולסביבה) (רובינשטיין, 1990).

בטיפול הפסיכודינאמי המסורתי מטפלים הפכו לפסיביים יחסית תוך ציות לעקרונות הנייטרליות שנחשבה הכרחית על מנת שלא לפגוע בספונטניות של ה"העברה", כך שאישיותו של המטפל כאובייקט אנושי, נעלמה. המטפל הפסיכודינאמי המסורתי אפשר למטופל להביא את תכניו ללא הפרעה. יחד עם זאת, תגובות המטפל התאפיינו במיעוט בתגובות רגשיות (אמפטיה) והיעדר כל פעילות מכוונת מצדו. מאוחר יותר התפתח מושג האמפטיה בגישה הפסיכודינאמית והגישה הבינאישית גם העלתה את תפקידו של המטפל בטיפול כסובייקט ולא כאובייקט. הגישה הפסיכודינאמית אמנם מאפשרת חופש רב למטופל להעלות את תכניו הייחודיים אך מטרתה בסופו של תהליך היא שינוי תוך בניה מחודשת של האישיות (דסברג, איציקסון ושפלר, 1997).

נראה כי הגישה הפסיכודינאמית נמצאת במרכז הרצף שבין גישות החותרות להסתגלות, לגישות המקבלות את האדם כפי שהוא.

הטפול הדינאמי קצר המועד צמח מתוך הטיפול הפסיכודינאמי ויעדיו דומים אם כי מוגבלים מלכתחילה על ידי צמצום טווח הבעיות שהוגדרו מראש. אולם, גם יעדי הטיפול הקצר שאפתניים למדי בכך שהמטפל מצפה לשינויים פסיכודינאמיים ותוך נפשיים, ואינו מסתפק בהקלת הסימפטומים (שפלר, 1995).

הטיפול הדינאמי קצר המועד מתמקד בנקודה מסוימת שיש לשנותה ובכך נראה כמתקרב יותר לגישות החותרות להסתגלות. יחד עם זאת בדומה לטיפול הפסיכודינאמי שאיפתו היא לסייע למטופל "להשתחרר" מדפוסים העומדים בדרכו לפיתוח האישיות הייחודית שלו ולהגשמת הפוטנציאל הראשוני והאותנטי הגלום בו.



יתרונות ומגבלות הגישה

העיקרון הבסיסי המנחה את הטיפול הדינמי קצר המועד הוא כי על טיפול להיות קצר ככל שניתן וארוך רק עד כמה שהמטופל זקוק. הטיפול קצר המועד פותח תחילה בעיקר מתוך הכרח ורבים ראו בו תחליף נחות מ"הדבר האמיתי" (טיפול פסיכודינאמי ארוך טווח). אולם, הניסיון הקליני ומחקרים בתחום מראים כי לטיפול זה יעילות תרפויטית לא נמוכה מטיפול ארוך טווח

(Molons, 1998).

מיקוד- מיקוד הטיפול בסוגייה/ קונפליקט/בעיה מרכזיים מאפשרים לטיפול לנוע בגבולות ברורים עבור המטפל והמטופל. מציאת המוקד מפיחה תקווה רבה ואופטימיות במטופל ומעלה את הנעת המטופל להירתם ולשרוד בטיפול.

הזמן- אורך הטיפול וסיומו הידוע מראש מגייסים את המטופל לתהליך הטיפולי. הפתרון לבעייתו של המטופל נראה בר השגה. בנוסף, עלות הטיפול מבחינת משאבי זמן , אנרגיה וכסף נמוכים יחסית (דסברג, איציקסון ושפלר, 1997).

במחקרם של סלדג' ועמיתיו (Sledge, Moras, Hartley & Michael, 1990) נמצא כי אחוז הנשירה של חולים בטיפול קצר מועד בו תאריך הסיום הוגדר מראש היה נמוך בהרבה (32%) מאחוז הנשירה בטיפול דינמי קצר מועד בו לא הוגדר תאריך סיום (67%) או בטיפול דינמי ארוך (61%).

יתרון בולט נוסף הוא יכולת הגישה לעסוק בתהליכים דינאמיים ולהגיע לקשיים השזורים עמוק במבנה האישיות בזמן קצר יחסית. חלק ממטרות הטיפול הקצר הם שהתהליך, אשר התרחש במהלך הטיפול עצמו, יימשך גם לאחר סיום הטיפול (שפלר, 1995; Hoglend, 1996).

נראה כי יתרונות הזמן הקבוע מראש, ומיקוד הטיפול, מספקים למטופל תחושת וודאות, שעשויה להעלות את המוטיבציה לטיפול ואת יכולת ההתמדה, בשונה מתחושת העמימות המלווה גישות טיפול אחרות, ביניהן הטיפול הדינמי הארוך (Hoglend, 1996).

מגבלות
חסרון בולט של גישת הטיפול הדינמי קצר המועד הוא העדר תפיסה אחידה וכוללת לטיפול. מספר תאורטיקנים יצרו מבנה קשוח יותר או פחות לטיפול, אך בולטים הבדלים מהותיים במאפיינים השונים של הטיפול. העדר מאפיינים ברורים עלול לגרום לציפיות לא ממומשות בקרב המטופלים, או בקרב מטפלים המעונינים ללמוד את הגישה (McCullough, 2001).

מוקד - התמקדות בסוגייה/ בעיה /קונפליקט מרכזיים עלולה להגביל את הטיפול. יתכנו תכנים חשובים שאין מקום וזמן להיכנס אליהם בטיפול. נדרשת הקשבה פעילה, אמונה של המטפל בתהליך, והערכה מאוד מקיפה של המטופל על מנת שיבחר מוקד הטיפול המתאים ביותר למטופל. בחירת מוקד לא מוצלחת, עלולה להביא לכישלון הטיפול, ולאכזבה קשה של המטופל (שפלר, 1995 ; דסברג, איציקסון ושפלר, 1997).

התאמת המטופלים- הגישה מאופיינת בברירה קפדנית של המטופלים וכך מצמצמת את מספר המטופלים שעשויים להיעזר בה.

מגבלה נוספת של הטיפול הדינמי קצר המועד היא בהגבלת האפשרות להיכנס לתהליכים דינמיים לעומקם. למרות השימוש בפירושי העברה והתנגדות, מוגבלת ההתייחסות לתהליכי העברה נגדית. חשוב גם להימנע כאמור מהיווצרות נוירוזת העברה בגלל קוצרו של הטיפול ומיקודו (שפלר, 1995).

ביבליוגרפיה



1) דסברג, ח, איציקסון, י. ושפלר, ג. (1997). פסיכותרפיה קצרת מועד. האוניברסיטה העברית, ירושלים: הוצאת מאגנס,.

2) שפלר, ג. (1990). טיפול דינמי קצר מועד בשיטת ג'יימס מאן: מושגי יסוד ומודל טיפולי. שיחות-כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה, ד (3), 181-182 .

3) שפלר, ג. (1995). פסיכותרפיה מוגבלת בזמן - תיאוריה, טיפול, מחקר. ירושלים: הוצאת מאגנס.



4) Cristoph, P.C. (1992). The efficacy of dynamic psychotherapy: a meta -analysis. American Journal of Psichiatry,149 (2), 151-157.

5) Donovan, M.D. (1989). Brief dynamic psychotherapy: Characterologic Intervention and the physical position of the patient. Psychiatry, (52), 447-461.

6) Gomez-Schwartz, B. (1978). Effective ingredients in psychotherapy: Prediction of outcome from process variable. Journal of Counseling and Clinical Psychology, (6), 1023 - 1035.

7) Hogland, P. (1996). Motivation for brief dynamic psychotherapy. Psychotherapy and Psychosomatic, (65), 209-215.

8) Kadushin, A. (1990). The Social Work Interview. New York University Press.

9) Laor L. (1990). Short term dynamic therapy as a unique container. American Journal of Psychotherapy, (53), 513-528.

10) Laor, I., & Granek, M. (1997). Working through the experience of time in time limited therapy. American Journal of Psychotherapy, (51), 580-592.

11) Mann, J. (1984). The management of central issue in time limited psychotherapy. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy, (10), 205 -214.

12) McGrath, B. & Marginson, F. (2000). On ?Sort term Dynamic Psychotherapy?. Society of the Exploration of Psychotherapy Integration Forum (November). Retrieved July 15, 2001 from The World Wide Web: http://www.geocities.com/~nwidp/course.htm

13) McCullough, L. & Andrews, S. (2001). Assimilative integration: Short-term dynamic psychotherapy for treating affect phobias. Clinical Psychology: Science and Practice, 8 (1), 82-97.

14) Molons, A. (1998). A psychotherapist?s harvest. Retrieved July 15, 2001 from The World Wide Web: http://www.fox.klte.hu/~keresofi/psychotherapy/index.shtml#introduction

15) Orgodinczuk, J. S. Piper, W. E. Joyce, A. S. & McCallum, M. (1999). Transference Interpretation in Short-Term Dynamic Psychotherapy. The Journal of Nervous System and Mental Disease, (178), 9, 571-578.

16) Sledge, W.H. Moras, K. Hartley, D. & Levine, M. (1990). Effect of time limited psychotherapy on patient dropout rate. American Journal of Psychiatry, 147(10), 1341-1347.

17) Vaslamatzis, G. Kanellos, P. Tserpe, V. and Verveniotis, S. (1986). Countertransference Responses in Short-Term Dynamic Psychotherapy. Psychotherapy and Psychosomatic, (46), 105-109.